戴夢夢

　　醫院
　　有的已被扣款
　　今年1月起，智能輔助審核系統上線運行，對住院治療費用單據目前使用9條規則審核，已有不少醫院被判違規，被扣款。“這就逼得我們給醫生做培訓，規範醫生的行為。”成都某三甲醫院醫保辦負責人說
　　年內
　　實現更多審核
　　據市醫保局的計劃，智能輔助審核系統即將把所有醫保定點醫院納入範圍。年內實現全市範圍內項目付費住院和門診特殊疾病醫療費用的智能輔助審核
　　過度醫療
　　診療簡單的骨折，照X光就可以了，但一位醫生讓患者又做核磁共振，又做CT。隨後醫院將一大批費用單據發給市醫保局
　　電腦揪出
　　在市醫保局電腦上，這份費用單據迅速被篩查出來，疑為過度醫療。醫保局人工覆審，判定醫院違規
　　“大數據”
　　這就是醫療保險智能輔助審核信息系統，其審核一份醫療費用單據用時不到一分鐘。不僅能篩出疑似過度醫療，還能初步判讀出是否違規、用藥是否符合“臨床規則”
　　社保改革 保護參保群眾利益
　　成都在社會體制改革方面進行了大量創新實踐。成都市醫保局借助大數據探索醫療保險智能輔助審核，規範醫療行為，保護參保群眾利益，維護百姓的醫保基金安全。
　　醫生有沒有為了績效而多開藥、多做檢查？因為信息不對稱等緣故，患者往往沒有發言權，有時還吃啞巴虧。而現在，醫保監管者借助大數據之手，可做到對千千萬萬份醫療費用單據一一“把脈”。這就是正在24家市級醫院和10個區（市）縣試點使用的醫療保險智能輔助審核信息系統，是市醫保局的創新實踐：同樣審核一份醫療費用單據，要篩查出疑點，人工審核平均需要20分鐘左右，而智能輔助審核信息系統不到一分鐘。
　　保護參保群眾利益
　　智能軟件篩出不合理醫療費
　　很多醫生績效工資與經濟效益息息相關。“趨利考核”下，有的醫生讓患者吃不必吃的藥、花不該花的錢，患者或蒙在鼓裡或無可奈何。在這一背景下，成都市醫保局從2013年年底啟動醫療保險智能輔助審核系統建設，通過信息系統對海量報銷數據進行智能化審核。
　　該系統對醫院提交的費用明細通過智能審核後，分為違規、通過和待核實三類，醫保局通過交互平臺反饋醫院。其中待核實部分醫院可在5個工作日內提出申訴，如未採納還可申請第三方專家評審，評審仍未通過，醫院就要被扣款，也就是領不到墊付的“應報銷款”。
　　“最近我們醫院就被醫保局扣了款，這就逼得我們給醫生做培訓，規範醫生的行為。”成都某三甲醫院醫保辦負責人說。
　　在智能輔助審核系統面前，每一單違規用藥、過度診療行為將無所遁形。這也倒逼醫院加強管理、規範醫療行為。醫保定點醫院通過智能審核協同平臺，可查詢本單位的違規情況，對審核發現的問題及時整改。
　　市醫保局智能輔助審核系統採用中公網審核引擎嵌入成都醫保信息系統的模式，在全國尚屬首家。
　　要進行智能審核，制定“篩選規則”是前提。市醫保局相關負責人介紹，這套系統的規則由四川大學華西醫院、成都中醫葯大學附屬醫院和成都婦女兒童中心醫院與市醫保局聯合派出的專家制定，形成了26條智能審核系統的審核規則。
　　今年1月起，智能輔助審核系統上線運行，對住院治療費用單據目前使用9條規則審核，已有不少醫院被判違規，被扣款。
　　首批定為違規的9條審核規則是：性別、限兒童、醫院級別類型、就醫方式、限總量、城鄉居民手術報銷、不符合臨床實際、違法項目（條件適應症違規）、中藥飲片劑量。
　　比如，費用單據上顯示對男性患者做了女性的診療項目，就屬於性別違規；做了收費比較高的全器官大切片檢查與診斷，可能就不符合臨床實際；規定限顱內腫瘤和血管使用的伽馬刀治療，用到肝癌治療上，就屬於條件適應症違規；眼科限報銷1000元的晶體，用了昂貴的進口晶體也不能超額報銷。
　　公開透明全覆蓋
　　住院和門特將全部納入審核
　　除了相對容易判別的報銷規則，即將啟用的第二批規則將大膽嘗試用“臨床規則”審核。根據第二批規則的測試結果，一家醫院提供的急性胰腺炎患者的費用單據中，出現了中/長鏈脂肪乳註射液，審核信息系統根據“用藥安全審核”臨床規則篩查發現，中/長鏈脂肪乳禁用於急性胰腺炎，列為可疑。人工覆審判定醫院違規。
　　一名腸消化不良患者住院治療，醫院為其使用了“布地奈德”。審核系統瞬間就在計算機上彈出提示信息，這違反了臨床規則。提示信息註明瞭布地奈德適用的患者，還給出了這種藥的結構式、分子式、禁用場合等信息。
　　人工審核下，誰能如此洞察入微？
　　根據市醫保局的計劃，智能輔助審核系統即將啟用第二批規則，將所有醫保定點醫院納入智能輔助審核範圍。年內實現全市範圍內對按項目付費住院和門診特殊疾病醫療費用進行智能輔助審核，進而實現醫療費用及診療信息實時（定時）上傳，做到及時審核，定時結算。
　　成都商報記者 餘文龍　　（原標題：醫保審核 借大數據之手1分鐘查出過度醫療）